+7 495 356-30-03
г. Зеленоград, Сосновая аллея, 2а
Записаться на приём

ООО СК ВТБ Страхование


ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММАМ ДМС

Программа добровольного медицинского страхования

«Поликлиника»

По настоящей программе ООО СК «ВТБ Страхование» организует и оплачивает предоставление Застрахованному медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях при наступлении страхового события: при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении.

ОБЪЕМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УСЛУГ

1. По настоящей программе ООО СК «ВТБ Страхование» оплачивает в перечисленных выше случаях амбулаторно-поликлинические услуги:

1.1. Диагностические и лечебные, в том числе:

- консультации врачей специалистов по следующим специальностям:

Терапия (в т.ч. Педиатрия)
Дерматовенерология
Кардиология (в т.ч. детская) 
Хирургия (в т.ч. детская)
Гастроэнтерология Травматология и ортопедия
Пульмонология
Колопроктология (в т.ч. детская)
Нефрология
Сердечно-сосудистая хирургия (в т.ч. детская)
Гематология
Акушерство и гинекология
Эндокринология (в т.ч. детская)  
Онкология (первичная диагностика)(в т.ч. детская)
Аллергология и иммунология
Урология (в т.ч. детская)
Ревматология
Офтальмология
Неврология
Оториноларингология
Маммология
Стоматология (в т.ч. детская)
Инфекционные болезни

 

- лабораторные исследования:
  • бактериологические,
  • биохимические,
  • цитологические,
  • клинические,
  • гормональные (только гормоны щитовидной железы – остальные виды гормональных исследований по согласованию со Страховщиком),
  • иммунологические (иммуноглобулин Е общий, скарификационные пробы) и
  • серологические,
  • гистологические;

-ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций (не более 5 показателей однократно за период действия договора страхования - свыше пяти показателей по согласованию со Страховщиком);

- инструментальные исследования:

  • функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, фонокардиография, исследование функции внешнего дыхания, холтеровскоемониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД),
  • эндоскопические исследования,
  • УЗИ (в т.ч. УЗДГ),
  • рентгенологические исследования, в т.ч. маммография, флюорография;

-КТ, МРТ – 1 раз за период действия договора страхования - свыше 1 раза по согласованию со Страховщиком;

- радиоизотопные диагностические исследования;

- физиотерапевтическое лечение (электро-; свето-; тепло-; магнито-; лазеротерапия; УЗ-терапия; ингаляции);

- по одному курсу (Один курс до 10 сеансов) в течение срока действия договора страхования):

  • массажа (классического лечебного),
  • иглорефлексотерапии (классической),
  • мануальной терапии,
  • ЛФК в группе-свыше 1курса по согласованию со Страховщиком;

- оказание медицинской помощи на дому врачом-терапевтом (в т.ч. педиатром);

- стоматологическое лечение:

  • терапевтическое лечение с использованием свето- и химиоотверждаемых композитных материалов;
  • хирургическое лечение;
  • рентгеновская и радиовизиографическая диагностика;
  • местная анестезия;
  • удаление зубного камня (однократно ручным или УЗИ методом – свыше 1 раза по согласованию со Страховщиком);
  • покрытие зубов фторсодержащим лаком однократно при гиперестезии эмали–свыше 1 раза по согласованию со Страховщиком;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • терапевтическое лечение заболеваний пародонта – не более 5 сеансов в период действия договора страхования свыше 5сеансов по согласованию со Страховщиком;

1.2. Экспертиза временной нетрудоспособности.

1.3. Выдача медицинской документации (выписки, рецепты за исключением льготных).

1.4. Справки для поступления в дошкольные, школьные и высшие учебные заведения, санаторно-курортные карты - по согласованию со Страховщиком.

1.5.Профилактические осмотры (диспансеризация)Застрахованных в возрасте до 18 лет в амбулаторно-поликлиническом учреждении, включая осмотры врачом-педиатром, врачами-специалистами, лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с требованиями нормативных документов Минздрава РФ.

1.6.Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний Застрахованных в возрасте до 18 лет в амбулаторно-поликлиническом учреждении отечественными и/или импортными вакцинами в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Программа добровольного медицинского страхования

«Плановая и экстренная стационарная помощь»


По настоящей программе ООО СК «ВТБ Страхование» организует и оплачивает предоставление Застрахованному медицинских услуг в условиях стационара при наступлении страхового события: при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении.

Скорая медицинская помощь предоставляется Застрахованному в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного, которое требует срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара. ООО СК «ВТБ Страхование» оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной экстренной госпитализации.

Госпитализация по плановым показаниям осуществляется при состоянии здоровья, которое требует лечения в условиях стационара, но не предусматривает экстренных медицинских мероприятий. ООО СК «ВТБ Страхование» оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной экстренной госпитализации.

Экстренная и плановая госпитализация осуществляется через круглосуточный диспетчерский пульт ООО СК «ВТБ Страхование» тел. (495) 589-24-10.

ОБЪЕМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УСЛУГ

1. По настоящей программе ООО СК «ВТБ Страхование» организует и оплачивает в перечисленных выше случаях следующие медицинские услуги:

1.1. Услуги стационара:

Диагностические и лечебные, в том числе:

- консультации;

- лабораторные и инструментальные исследования;

- физиолечение, массаж, акупунктура, мануальная терапия, ЛФК;

- хирургическое и консервативное лечение;

- пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;

- лекарственные средства и другие необходимые для лечения средства (дорогостоящие препараты оплачиваются только по согласованию со Страховщиком);

- пребывание в палате повышенной комфортности, питание и уход медицинского персонала;

- экспертиза временной нетрудоспособности;

- оформление различной медицинской документации.

II. исключения ИЗ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ


2.1. По настоящей программе ООО СК «ВТБ СТРАХОВАНИЕ» не оплачивает медицинские услуги, связанные с лечением следующих заболеваний и их осложнений:

2.1.1. Онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в т.ч. кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественных новообразований злокачественного течения) и их осложнений (после установления диагноза онкологического заболевания);

2.1.2. Врожденных и наследственных заболеваний, в т. ч. крови и кроветворных органов, а также врожденных аномалий развития органов и их осложнений;

2.1.3. Заболеваний, передающиеся половым путем, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции и ее осложнений;

2.1.4. Психических, психоневротических расстройств, эпилепсии, а также травм и соматических заболеваний, возникших в связи с психическими нарушениями и в состоянии алкогольного опьянения;

2.1.5. Алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;

2.1.6. Туберкулеза;

2.1.7. Хронической почечной и печеночной недостаточности, в том числе требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;

2.1.8. Муковисцидоза, псориаза, глубоких микозов;

2.1.9. Системных заболеваний соединительной ткани, в том числе воспалительных артропатий и спондилопатий;

2.1.10. Нейродегенеративных и демиелинизирующих заболеваний нервной системы;

2.1.11. Острой и хронической лучевой болезни;

2.1.12. Профессиональных заболеваний;

2.1.13. Заболеваний органов и тканей, требующих их трансплантации, аутотрансплантации, эндопротезирования, протезирования и имплантации (включая металлоконструкции при ортопедических вмешательствах и остеосинтезе), реконструктивно-восстановительных операций, высокотехнологичных видов медицинской;

Расширение программы, связанное с лечением указанных в п.п. 2.1.13 заболеваний, только по согласованию со Страховщиком.

2.1.14. Особо опасных инфекционных болезней: чума, холера, оспа, туляремия, желтая и другие высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки;

2.1.15. Хронических гепатитов: С, D, E и др.;

2.1.16. Сахарного диабета 1 и 2 типа и их осложнений;

2.1.17. Заболеваний, вызванных нарушением обмена веществ: ожирение, подагра, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе, метаболический синдром;

2.1.18. Динамическое наблюдение при поддерживающей гормональной терапии, при гипоэстрогенныхсостяниях, при лечении заболеваний щитовидной железы и терапии антикоагулянтами;

2.1.19.Псориаза,

  • генерализованных поверхностных и глубоких микозов,
  • онихомикозов,
  • экземы,
  • нейродермита,
  • атопического дерматита,
  • аллопеции,
  • угревой сыпи,
  • себореи,
  • ксероза,
  • ихтиоза;

2.1.20. Катаракты, хориоретинальной дистрофии, глаукомы вне обострения и диспансерное наблюдение этих заболеваний; косоглазия, астенопии, астигматизма, макулодистрофии, амблиопии; халязиона без гнойных осложнений; сезонного блефарита.

2.2. По настоящей программе ООО СК «ВТБ СТРАХОВАНИЕ» не оплачивает оказание застрахованному следующих медицинских услуг:

2.2.1. Медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;

2.2.2.Профилактические приемы врачей-специалистов (кроме случаев, предусмотренных Программой страхования),

  • диспансеризация (кроме случаев, предусмотренных Программой страхования),
  • вакцинация (кроме вакцинации детей в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и иммунопрофилактики гриппа по эпидемическим показаниям);

2.2.3. Медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия и т.д., кроме случаев, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования;

2.2.4. Прерывание беременности, не обоснованное медицинскими показаниями, вне зависимости от срока беременности;

  • ведение беременности вне зависимости от срока беременности, услуги, связанные с протеканием беременности, родовспоможение (кроме случаев, предусмотренных договором страхования);

2.2.5. Услуги по планированию семьи,

  • введение, удаление ВМС (кроме случаев удаления по медицинским показаниям),
  • определение уровня половых гормонов,
  • диагностика и лечение бесплодия и других репродуктивных расстройств,
  • операции оплодотворения;

2.2.6. Устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения; удаление доброкачественных новообразований кожи (родинки, бородавки, невусы, папилломы, кондиломы и пр.), контагиозного моллюска;

2.2.7. Специфическая иммунизация с различными аллергенами;

Расширение программы, связанное с оказанием услуг указанных в п.п. 2.2.7, только по согласованию со Страховщиком.

2.2.8. Склеротерапия вен,

  • эндовенозная лазерная облитерация вен.
  • 2.2.9. Хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия; лечение с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии;в том числе, восстановление зрительных функций при амблиопии и косоглазии, реабилитация больных возрастных групп, не показанных для курортного лечения, аппаратно-программный комплекс с модулем "Пульс" (игровой приставкой) для лечения и реабилитации методом БОС "БОСПУЛЬС и другие методы;

    2.2.10. В стоматологии: Консультация ортопеда, лечение зубов, покрытых ортопедическими конструкциями; зубопротезирование и подготовка к нему, включающая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб с косметической или профилактической целью, имплантация, косметология в стоматологии (отбеливание зубов, снятие налетов, в том числе AirFlow, кроме случаев, разрешенных программой); ортодонтия в полном объеме;

    Хирургическое лечение заболеваний пародонта; лечение некариозных поражений зубов (клиновидный дефект и др.), проведение пластических и лоскутных операций; запечатывание фиссургерметиком; использование термофилов, коффердама, парапульпарных и анкерных штифтов, лечение, включая эндодонтические манипуляции, и восстановление зубов, при разрушении коронковой части зуба более 50% (степень разрушения определяется лечащим врачом);

    Расширение программы, связанное с удалением дистопированных и ретинированных зубов, только по согласованию со Страховщиком.

    2.2.11. Протезирование всех видов;

    2.2.12.Пластические операции всех видов, в том числе устранения приобретенных дефектов и деформаций органов полости рта и лицевого скелета;

    2.2.13. Методы народной медицины, используемые с целью диагностики (акупунктурная, аурикуло-, термопунктурная, электропунктурная, пульсовая, иридо-, энергоинформатика и пр.), лечения (гирудотерапия, гомеопатия, фитотерапия, апитерапия и пр.) и оздоровления (цигун-терапия, управление дыханием, музыкотерапия и пр.);

    2.2.14. Реабилитация в любых медицинских учреждениях, кроме случаев, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования; пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала;

    2.2.15. Расходы на медицинское оборудование, очки, контактные линзы, слуховые аппараты, импланты, наборы для остеосинтеза и фиксации, проведения ангиографии, ангиопластики, стентирования, аорто-коронарного шунтирования, электростимуляции сердца, а также других корригирующих медицинских устройств и приспособлений, включая расходы на их подгонку, а также дорогостоящие лекарственные препараты (суммарно стоимостью свыше 10 000 руб. при отсутствии согласования со Страховщиком) кроме случаев их применения по витальным показаниям в ургентных ситуациях;

    2.2.16. Экстракорпоральные методы лечения (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная озонотерапия и пр.), программный гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, гипо-, нормо-; гипербарическая оксигенация, УФО крови, лазерное облучение крови, озонотерапия (кроме случаев лечения в реанимационных отделениях стационаров), специфическая иммунодиагностика,специфическая аллерген-иммунотерапия, ударно-волновая терапия;

    2.2.17. Услуги генетика, диетолога, логопеда, сурдолога, психиатра, психотерапевта, андролога, генетика, гомеопата, косметолога, логопеда, паразитолога, психоаналитика, сексопатолога, сомнолога, трихолога, фонопеда, фониатра, врача традиционной медицины;

    2.2.18. Диагностика и лечение ронхопатии (храпа) и апноэ во сне. Диагностика и лечение с использованием авторских методов в ЛПУ, не предусмотренных программой страхования;

    2.2.19. Услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия договора страхования, кроме услуг по программам «Экстренная стационарная помощь», «Экстренная и плановая стационарная помощь», связанных с лечением Застрахованного, госпитализированного в течение срока действия договора страхования – до момента его выписки из стационара;

    2.2.20. Медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы, предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи;

    2.2.21 Бальнеологическое лечение, водные процедуры, галокамера, озонотерапия, тренажеры, солярий, грязелечение, бассейн, сауна, мониторинговая очистка кишечника;

    Если в течение срока действия договора страхования установлено заболевание, не являющееся страховым, или застрахованному установлена I или II группа инвалидности, Учреждение обязано информировать об этом Страховщика.При первичном выявлении заболеваний, указанных в п.2.1 или установлении Застрахованному инвалидностиI или II группы, Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза или установления инвалидности.

    СТРАХОВЩИК:

    УЧРЕЖДЕНИЕ:

    Начальник Отдела по работе с ЛПУ Управления личного страхования Департамента клиентского сопровождения

    ООО СК «ВТБ Страхование» М.В. Дыдарь

    Заместитель главного врача по медицинскому обслуживанию (по доверенности № 11 от 26.12.2016) А.И. Мурай

    Выписка из договора № 77МП17-2978 от 01 апреля 2017

    2.3. Учреждение обязуется:

    2.3.6. Оказывать медицинские услуги Застрахованным, не прикрепленным к Учреждению, только при наличии Гарантийного письма Страховщика.

    2.3.7. Вести учет медицинских услуг, оказываемых Застрахованным, а также денежных средств, поступающих от Страховщика.

    2.3.9. Письменно уведомлять Страховщика об изменениях прейскуранта не позднее, чем за 30 (тридцать) календарных дней до введения его в действие.

    3.1. Учреждение ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет Стра­ховщику, оформленные в соответствии с п.3.1.1. настоящего Договора, документы на оплату:

    1. счет,

    2. счет-фактура,

    3. акт выполненных работ,

    4. реестр оказанных медицинских услуг.

    3.1.1. Счет должен содержать все необходимые реквизиты для перечисления денежных средств и ссылку на настоящий Договор, период оказания услуг, а также на номер и дату Гарантийного письма Страховщика, если оно имеется. К счету должен прилагаться реестр оказанных медицин­ских услуг с указанием Фамилии, Имени, Отчества лица, которому оказана услуга, номера его страхового полиса, кода диагноза по МКБ-10, № зуба (при формировании реестра за оказанные стоматологические услуги), даты оказания услуги, а также подробный перечень оказанных меди­цинских услуг, с указанием их наименования, кода, количества и стоимости в соответствии с Прей­скурантом. Реестр оказанных медицинских услуг подписывается руководителем Учреждения и за­веряется печатью. Реестр оказанных медицинских услуг представляется Учреждением на бумаж­ных носителях. В случае предоставления на оплату счета на сумму 100 000 (сто) тысяч рублей и более, реестр оказанных медицинских услуг также предоставляется по электронной почте.

    3.2. Счета, сформированные с нарушением требований п. 3.1.1., к оплате не принимаются и в те­чение 5 (пяти) банковских дней подлежат возврату в адрес Учреждения для переоформления и последующего повторного представления Страховщику.

    3.3. Страховщик в течение 10 (десяти) банковских дней со дня получения пакета документов, оформленных в соответствии с п.3.1.1. настоящего Договора, осуществляет медико-экономиче­ский контроль и с учетом его результатов производит оплату. Перечисление денежных средств производится в безналичной форме в рублях платежным поручением.

    3.4. Если в процессе проверки установлено, что в счет включены:

    • медицинские услуги, фактически оказанные Застрахованным, но не предусмотренные Про­граммой ДМС или Гарантийным письмом;

    • медицинские услуги, которые были оказаны Застрахованным по истечении сроков, в тече­ние которых в соответствии со сведениями, полученными от Страховщика, им могли быть оказаны медицинские услуги;

    • медицинские услуги, которые были оказаны лицам, не являющимся Застрахованными;

    • медицинские услуги, которые были оказаны Застрахованным, по стоимости не соответст­вующей Прейскуранту;

    • медицинские услуги, которые не соответствуют медицинским услугам, фактически оказан­ным Застрахованным;

    • фактически оказанные медицинские услуги, не обусловленные медицинскими показа­ниями и не назначенные врачом;

    или имеет место неполное описание медицинской услуги в медицинской карте Застрахованного, Страховщик вправе полностью или частично отказаться от оплаты оказанных медицинских услуг, письменно уведомив Учреждение Актом технико-экономической экспертизы о допущенных им ошибках и оплатить в установленные настоящим Договором сроки счет за вычетом стоимости этих услуг.

    3.5. В срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, производится выверка взаи­морасчетов по оплате медицинских услуг, предоставленных за прошедший квартал, и оформля­ется Актом выверки взаиморасчетов.

    3.6. Годовая (окончательная) выверка взаиморасчетов производится не позднее 31 января года, следующего за отчетным, и оформляется Актом выверки взаиморасчетов. После двустороннего подписания годового Акта выверки взаиморасчетов, счета за медицинские услуги, оказанные За­страхованным в истекшем году, Страховщиком к оплате не принимаются.

    3.7. В случае расторжения или прекращения срока действия настоящего Договора Стороны произ­водят окончательные взаиморасчеты в сроки, не превышающие 15 (пятнадцати) календарных дней после прекращения договорных отношений. О полном завершении взаиморасчетов Сторо­нами подписывается двусторонний Акт выверки взаиморасчетов.

    4. КОНТРОЛЬ

    4.1. Страховщик контролирует выполнение Учреждением требований настоящего Договора путем проверки выставляемых счетов и проведения экспертизы качества, объемов, сроков и стоимости предоставляемых Учреждением медицинских услуг.

    4.2. Экспертиза качества, объемов и сроков, предоставленных Застрахованным медицинских ус­луг, осуществляется Страховщиком по мере необходимости для защиты интересов Застрахован­ных и Страховщика.

    4.3. Экспертиза осуществляется представителем Страховщика, имеющим высшее медицинское образование, путем проверок записей в амбулаторной карте или истории болезни больного, полу­чения от Учреждения, его врачей и среднего медицинского персонала устных (при необходимости и письменных) объяснений.

    4.4. В случае, если при проведении медицинской экспертизы Страховщиком установлены факты оказания Учреждением медицинских услуг, не подлежащих оплате в соответствии с Программой ДМС, оказания необоснованных услуг (т.е. не обусловленных медицинскими показаниями), а также услуг ненадлежащего объема или качества, Учреждение должно снизить сумму очередного счета на сумму таких услуг.

    4.5. В случае если при проведении медицинской экспертизы Страховщиком установлены факты оказания Учреждением медицинских услуг ненадлежащего объема или качества, повлекших за собой нанесение вреда здоровью Застрахованного, Страховщик вправе в порядке регресса предъявить иск в суд для компенсации материального ущерба, причиненного Застрахованному или Страховщику.

    4.6. В случае некачественного оказания Застрахованным медицинских услуг Учреждение устра­няет недостатки за собственный счет по составленному двухстороннему акту.

    4.7. По результатам проверки составляется Акт медико-экономической экспертизы, подписанный представителями Сторон по настоящему Договору.

    4.8. Если путем переговоров не достигнуто согласие, Стороны имеют право:

    привлечь независимых экспертов с соответствующим отнесением расходов по оплате их ра­боты на затраты виновной Стороны;

    обратиться с исковым заявлением в Арбитражный суд.



    Настоящая программа предусматривает предоставление Застрахованному амбулаторно-поликлинических услуг на территории России в случаях, требующих неотложного медицинского вмешательства.

    Указанные услуги оказываются врачами различных специальностей и средним медицинским персоналом в полном объеме, кроме случаев, перечисленных в Исключениях из программ добровольного медицинского страхования.

    При наличии соответствующей службы в медицинском учреждении.Помощь врача на дому оказывается Застрахованному, который по состоянию здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача. Радиус оказания помощи на дому определяется договором страхования.

    Указанные услуги оказываются врачами различных специальностей и средним медицинским персоналом в полном объеме, кроме случаев, перечисленных в Исключениях из программ добровольного медицинского страхования.

    В соответствии с вариантом страхования.Вслучае экстренной госпитализации, при отсутствии данных палат, Застрахованный размещается в свободную палату с последующим переводом в палату указанной в варианте страхования комфортности.

    Перечень заболеваний соответствует Международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х).


    x

    Ваше имя

    Телефон

    Эл. почта

    Выберите категорию


    Выберите специальность


    Выберите врача

      Выражаю свое согласие на обработку персональных данных